【病历书写基本规范】病历是医疗工作中最重要的记录之一，它不仅是医生对患者病情的客观反映，也是法律文书和医学研究的重要依据。为了确保病历的完整性、准确性和规范性，国家卫生行政部门制定了《病历书写基本规范》。本文将对该规范进行总结，并以表格形式展示其主要内容。
一、病历书写的基本原则
1. 真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程及处理措施。
2. 及时性：病历应在规定时间内完成，如入院记录应在患者入院后24小时内完成。
3. 准确性：病历中的各项信息应准确无误，包括诊断、用药、检查等。
4. 完整性：病历应包含所有必要的内容，不得遗漏关键信息。
5. 规范性：病历书写应符合国家统一格式和标准，避免使用非规范术语。
6. 保密性：病历涉及患者隐私，应严格遵守相关法律法规。
二、病历书写的基本内容
| 序号 | 内容名称 | 说明 |
| 1 | 患者基本信息 | 包括姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等 |
| 2 | 主诉 | 患者就诊时最主要的症状或不适 |
| 3 | 现病史 | 详细描述本次发病的全过程，包括起病时间、症状发展、既往治疗情况等 |
| 4 | 既往史 | 包括既往疾病史、手术史、过敏史、家族史等 |
| 5 | 个人史 | 如吸烟、饮酒、饮食习惯、职业环境等 |
| 6 | 体格检查 | 一般情况、生命体征、各系统检查结果 |
| 7 | 辅助检查 | 实验室检查、影像学检查等结果 |
| 8 | 初步诊断 | 根据病史、体检和检查结果作出初步判断 |
| 9 | 处理意见 | 包括用药、治疗方案、进一步检查建议等 |
| 10 | 医师签名 | 病历应由经治医师签名，注明日期 |
三、特殊病历的书写要求
| 病历类型 | 要求说明 |
| 入院记录 | 必须在患者入院后24小时内完成 |
| 首次病程记录 | 应在患者入院后8小时内完成 |
| 会诊记录 | 由邀请科室医师书写，需注明会诊目的、意见及建议 |
| 手术记录 | 由主刀医师或第一助手书写，应包括手术名称、术中情况、术后处理等 |
| 出院小结 | 在患者出院时完成，简要总结诊疗经过和出院指导 |
| 死亡病例讨论 | 对死亡病例进行分析，明确死亡原因及经验教训 |
四、常见问题与注意事项
- 避免使用模糊语言：如“可能”、“大概”等不确定表述。
- 注意术语使用：应使用医学专业术语，避免口语化表达。
- 字迹清晰：纸质病历应字迹工整，电子病历应使用规范字体。
- 避免涂改：如需修改，应在修改处签字确认。
- 定期归档：病历应及时整理、归档，便于查阅和管理。
五、结语
《病历书写基本规范》是临床医疗工作的基础性文件，对于提高医疗质量、保障患者权益具有重要意义。医务人员应认真学习并严格执行该规范，确保病历的真实性、完整性与规范性，为临床诊疗提供可靠依据。
